醫．思

前幾天看到有同學在 Dcard 發文「會不會確診皮膚癌了？！」 在醫美診所也常常會遇到除痣的主訴 這裡提供大家一些「不簡單」的背景知識，也希望大家隨時注意一下自己身上痣的狀況喔！ Take Home message： 1. 最要注意長在指甲（大拇指No1）和腳底的痣，尤其是「新長出來」的黑斑（或腫瘤，黑色素瘤不一定都是黑的喔） 2. 台灣人最常見的是「肢端黑色素瘤」（約73%），與曬太陽無關！平均診斷年齡為63歲，約1/4個案診斷時併發遠端轉移，年輕人也會發生！ 3. ABCDE自我檢測法，最少每半年留意一下自己身上的痣 4. (進階）注意有沒有惡性特徵如PFP，或是良性特徵。大小不是決定良性惡性關鍵！若符合請趕快尋求皮膚科醫師協助 / 首先，我們要知道 常見的皮膚癌有分成鱗狀細胞癌、基底細胞癌和黑色素癌 今天主要跟大家分享黑色素癌的部份 (一）肢端黑色素癌 對於亞洲人而言，最常見的黑色素癌種類為「肢端黑色素瘤」，73%台灣人黑色素癌屬這型 顧名思義，就是長在四肢的黑色素癌，包括指頭與指甲 肢端黑色素瘤與曬太陽無關，所以容易長在一些陽光曬不到的地方（手腳掌） 有研究顯示或許跟之前受傷傷口有關 這類的黑色素癌比較惡性，且預後較差，易復發和轉移 平均確診年齡為63歲，但年輕人個案偶有發生 約1/4的人診斷時，已為末期，平均生存為3.71年 所以早期診斷，早期手術，穩定追蹤是對抗這種癌症最好的方式！ （此圖為黑色素癌發生的分布圖，手掌其實很少發生！大部分也發生在掌紋外） (二）自我檢測法 而定期自我檢測是很重要的，可以參考ABCDE： A(Asymmetry)：痣的形狀不規則、不對稱 B(Border)：痣的邊緣不清楚（糊糊的） C(Color)：痣的顏色不均勻、有不同顏色混合 D(Diameter)：痣的直徑大於6mm E(Elevation、Enlargement)：痣的大小在短時間(ex:1個月）有變化，或隆起 而另一個檢查方式需要用到皮膚鏡，大家可以參考看看～ Parallel ridge pattern(PRP）是一個很重要的惡性的特徵，若發現該特徵就必須進行下一步的評估。而其他特徵如Parallel furrow等則是良性痣的特色 由以上兩張圖大家大致上可以了解其中差距，但要知道PFP不代表一定惡性 也要和其他疾病做鑑別診斷，常見的就是subcorn...

  最近蠻多朋友做了健檢，也收到了很多健檢紅字的詢問 很多是膽固醇過高的問題，但你有沒有注意過，健檢通常也會抽另一項血脂肪指標：三酸甘油脂呢？ 標準的三酸甘油脂是小於150mg/dl，如果超過這個數字就可能導致高三酸甘油脂血症和一些臨床症狀： (1) 乳糜血： 極端的高血脂就有可能導致乳糜血症，血液沉澱後白白像煉乳的那一層就是可怕的血脂肪 ref: Hypertriglyceridemia - Wikipedia https://en.wikipedia.org/wiki/Hypertriglyceridemia en.wikipedia.org (2) 黃色瘤： 脂肪堆積在皮膚表面，雖然有黃色瘤不一定代表高三酸甘油脂血症，但兩者有其相關性，若發現黃色瘤（常出現在眼皮和軀幹），就要注意自己的血脂肪數字！ ref: Xanthoma eye, tendinous, tuberous and disseminatum causes & treatment Learn about xanthoma. What are causes of eye xanthoma, palmar, tendinous, tuberous and xanthoma disseminatum. How is xanthoma best treated healthjade.net (3) 急性胰臟炎： 五星重點醫學考古題！通常發生在三酸甘油脂血症極高的狀況 ref: Acute pancreatitis - Wikipedia https://en.wikipedia.org/wiki/Acute_pancreatitis en.wikipedia.org / 而近期的醫學權威雜誌NEJM，也介紹了一個高三酸甘油脂血症的經典個案 圖片是一位34歲女性，皮膚出現了分枝狀的突起病灶，同時伴隨體重減輕 最後確診發疹性黃色瘤與併發胰臟炎 所以說，大家不要只看見膽固醇呀！三酸甘油脂也是很可怕的～ ref: Eruptive Xanthomas with Branching Projections | NEJM A 34-year-old woman presented with a 4-year history of progressive skin lesions and ...

 「 台中衛生所、合約院所 10/24起僅供幼兒接種流感疫苗」 「 幼兒流感接種偏低 彰化衛生所周二僅提供6歲以下接種」 流感季節再加上新冠肺炎的恐慌，衛生所一躍而上成為許多新聞的標題 而衛生所，在 許多人的印象中 ，跟鄉公所、戶政事務所等公家機關類似 都是民眾洽公的場合 不管是服務人員、主任，甚至來來往往的民眾 都是屬於年長的一群人 也因此為它披上了一件神秘的面紗 台大醫院今年第一次與新店衛生所、鶯歌衛生所合作 而我幸運的成為第一位參訪與至衛生所服務與學習的住院醫師 對雙方來說都是比較新奇的體驗 衛生所的組成主要是由一位主任（通常是專科醫師）、數位公職護理師與行政人員和約俜人員 可以想成一間比較大型的診所，主要業務（收入來源）還是門診服務 一般來說，衛生所大部分早上時間都是門診時段； 而其他的公職人員服務項目就十分多元了 大部分是與公衛相關，比如說傳染病防治、預防針接種、精神個案訪視、癌症篩檢與居家醫療護理等 下午沒有門診業務時就會跟著同事出差，到整個社區走訪，探視一些個案或是舉辦一些講座與活動 這個月我也踏遍了新店的許多角落，走訪了機構，甚至到北宜路的山區中協助病患換藥 醫師在其中扮演的算是一個主管與審核的角色 因為大部分是公職人員例行的事務，他們也對相關領域熟悉 然而在執行上還是需要醫師覆核與監督。 而醫師也會主持相關行政會議，來檢討績效與實務上遇到的困境 因此處了單純的門診業務外，還需要擔任類似主管的角色 想辦法促進社區健康與維持衛生所的財政收支 是一個很有挑戰性的位置 而非印象中老醫師退休後輕鬆看診的地方 收入部分也是相當令人滿意的（如果業績ok的話） 衛生所主要收入如上所說是來自門診看診 薪資的組成一部分收入來自公職人員的底薪 再加上業務的分紅 大部分都可以達到跟醫院主治醫師甚至不錯的開業醫薪資水準 我在衛生所看到最令人動容的部分是實際走入社區、探訪每一戶甚至每一個人的故事 在大醫院實習和工作，或許會讓人脫離原本的想像 醫院住院中，每一位病人需要的是精準的疾病處理和良好的照護品質 讓他們能夠順利的出院，銜接過去的生活 在社區所看到的，是在醫院偶像劇的故事之後 是市井小民們在生活與健康間的爭扎奮鬥 從白色巨塔踏入他們的居所，才會看到他們的苦衷與難處 更看到他們實際的需求 幸好在社區還有那一群人 願意為了他們的生活、為了他們的不被看到的難處 為了守護...

徬徨的學生： 你好，我是看了你考上醫學院的影片過來找您的。我是在ＸＸ一個很普通的高中。我現在高二，我這次的成績是我考過最爛的一次，我不知道考試是否跟天賦有關聯，我也不知道現在努力到底有沒有用。 希望可以請您給我一點建議。因為我希望走繁星，如果再這樣下去，我怕到時候沒了繁星，且丟了學測。 您好： 考試失利家常便飯，但 有幾次的失利會造成很重要的改變 。 回答問題之前，容我先說明自己對於學習中段考與考試的看法。 根據時間點來切，高中會有三個重要的轉捩點。 第一個是高中的時期的逗號，時間點大概是在 高一下學期前最後一次的考試 。 他往往會決定你未來的分組，所以高一時期盡興玩可能會導致多走一些冤枉路，繞了一圈補習班重考班之後才抓住自己想要的。 第二個時間點是高中時期的分號，位在 高二的第一次段考 。 因為這次考試是你面對 新環境、新同學、新內容、新分組和新壓力 下的考驗。 以我自己為例，我於高二時轉入數理資優班。不同於普通班，數資班的進度比較快，考試內容比較難，會參雜一些數學競試的題型。從我上述的預防針來看，我這一次的考試就是沒考好，客觀來看排名也是比較後段的。 第三個時間點是高中時期的破折號，也就是 最後一次的模擬考 。 這部分就不用詳加敘述了，許多鄉野傳聞都有聽過。 比如這次的考試是你學測成績+2，抑或是+-1。 反正可以理解的，這一次的考試與你學測成績的相關係數很高，多做的臨死掙扎改變頂多是那+-1（當然不是說不重要，在申請學校都會有顯著差異的影響） 而與我們這次苦主相關的，是他在高二段考的失利。想必他面對的就是以上所提到的壓力，當然還有隱性的壓力，比如說考差了，會不會連動造成繁星失策，會不會拖累班排等等。 但我認為更重要的，不是苦惱懊悔在這一次的失敗，而更是因為他是關鍵的失敗點，我們才要找到解決的方法。 這是一個特別的時期，需要特別的手段。 首先，苦惱完之後，請想一想，這一次失敗最主要的原因是什麼？ 可能是因為考試題型沒有掌握到，可能是準備不周全，可能是心情太緊張，可能是本來就念不會 跟醫學一樣，我們的Diagnosis不同，Treatment就不一樣，而唸書所遇到的問題也是如此。 做個總結，您剛好失敗在最容易失敗和重要的時刻。恭喜！你更能好好的去掌握和理解所遇到的問題，比其他人做更快的調整和釐清問題。

 值班，是所有年輕醫師的惡夢，也是醫生生涯養成中非常重要的一環。當然，也是造成高工時的元兇。 而值班是怎麼一回事呢？ 先別急，了解值班之前，要先了解醫院基本單位「病房」的組成。 病房（護理站）其實是由病人、行政人員（通常是書記）、護理師與醫生所組成。而醫師又包含實習學生（沒有醫療執行權）、住院醫師和主治醫師，其中又以住院醫師為主力。 住院醫師，resident，顧名思義，就是照顧住院病人的醫師（或是要說會 住在醫院的醫師 也沒有錯）。主治醫師的主要工作在門診或開刀房（當然，也有專門顧病房的主治醫師），其定位與角色比較像一個老闆，是上級監督者。 而值班這一塊就是由住院醫師所第一線負責。 常常有人會問我的上班時間，如果有值班的話，通常是8到12。沒錯，是要過夜的！橫跨一天，以小時計算則是至少28小時一個單位。 所以，我們住院醫師不是值夜班，而是「值班」，28小時的那種唷👍 而在值班的過程中，整個病房（或是護理站），就只有你一位一線醫師，所有的醫療內容會由值班醫師與輪班護理師共同負責，當然還是會有上級醫師和主治醫師，不過你想想看，你敢在半夜打給你老闆和經理確認事情嗎（當然只有緊急和無法處理的事件） 再來則是病人情況之複雜，各個團隊和其他住院醫師的病人也會一併交給你，有時候病人太多狀況不穩定又會造成壓力更大和棘手啊，也就是俗稱的接炸彈😱 所以下次在假日或晚上看見值班醫師，請多體諒他們，已經上了一整天的班還要黑著眼眶熬著夜和壓力肩負整個病房啊！

許多高中學生看完、或聽完演講後 常常會有一個疑問：老師，我照著你的方法做，卻還是達不到分配時間的效率，該怎麼辦啊 其實，這樣非常正常 （事實上第一次就達成才奇怪吧！） 自己閒暇之餘在誠品閒逛，看了一些時間管理的書籍 也出現同樣的疑問：照著上面的步驟和建議進行，反而達不成，效率更差 這時候就是 調整 的時候 每個人都是獨一無二的，所以每個人的學習方式都是 無法複製 的 換言之，好的方法用在其他人身上無法發揮 100% 的效果 然而 時間管理一定還是有分好壞之分 （試想：一天從事生產 10 小時 vs. 2 小時認真 8 小時休息，孰好孰壞？） 所以參考他人好的方法還是重要的 ------------------------------------------------------------------- 建議的步驟如下： 選好一套 自己 覺得不錯的模板 ：需要多參考不同文章，別把單純一篇或一部影片奉為圭臬 實際執行 ： 可以用 3 天為單位練習 發覺問題 ：這裡需要特別解釋，「問題」需要特別被記錄的    比如說執行 X 方案後    發現自己在： 早上起床讀書無法達成（可能晚 30 分鐘） 讀科目需要比較多的時間（比如範例表定數學都念 30 分鐘，自己可能要花 1 小時）   兩點上達成困難   請確實記錄和精準   有利於未來的修正與精進 修正與精進   針對自己的問題做改進   延續上面的例子 早上起床讀書無法達成（可能晚 30 分鐘） => 這裡可以修正方式為：    (1)  早點睡       (2) 若早點睡無法達成且精神狀況不好，改成晚點睡晚點起，整體時間表往後挪，配合自己作息 讀科目需要比較多的時間（比如範例表定數學都念 30 分鐘，自己可能要花 1 小時） => 這裡可以修正方式為：      (1)  延長時間，刪減科目，不要硬個著腳步。可能是自己在該科或該單元理...

前情提要： 醫學系六年畢業後，會經過兩年的「不分科」「住院醫師訓練」 => 不分科指的是：內外婦兒皆要學習，另外還有社區+自選科（通常是小科、自己有興趣的科） => 住院醫師訓練：主要以「住院病人為主」，鮮少以門診學習（白話就是說不會有自己的門診） 這兩年的不分科住院醫師生涯結束後，才會選擇自己喜愛的科別（決定要去哪科） 這大概是目前的醫學訓練政策規劃 原因？ 大概是讓大家更熟悉住院醫師的訓練，增加職涯探索的機會 （或是需要人力顧病床...噓） ＊簡單的圖示如下： -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 1. 什麼是社區訓練？ 社區訓練是由合作醫院（比如說有雲林台大、新竹台大、敏盛醫院、忠孝醫院等）負責我們的課程 這些醫院通常不是醫學中心（也就是大家口中的大醫院） 所以看到的病人種類會不太一樣 從事的醫療行為有時也會不同 除此之外，也會到衛生所、一般診所實習 這樣的訓練主要是讓醫師能看到不同的醫療分級制度和生存模式 作為一個職涯選擇的規劃與可能性 畢竟統計上來說絕大多數的醫師都不會留在醫學中心服務 一部分會分流到地區醫院、區域醫院 大部分會到診所（開業或受僱）服務 2. 訓練多久？ PGY的社區訓練一般是兩個月 這兩個月除了面授課程外，還會有不同地方的授課 舉例我受訓的忠孝院區而言，我們會有門診、瑞芳衛生所、勞工安全所等地方 除了學習醫學知識外，更感受偏遠社區的醫療與風俗民情，在地探索也是很重要的 有些醫師會利用社區空閒時間做更多社區的實地訪查，豐富見聞與放鬆身心 3. 受訓完的心得？ 如果能一倍子社區訓練，我願意 4. 實際的$$? 在薪水部分，是遵照台大本院的薪水的，畢竟仍然歸屬於台大醫院 但因為沒有在病房緣故，一些獎勵金和住院獎金是拿不到的 但整體而言， 時薪頗高 ，實際計算過約為 醫學系家教行情的1.5倍左右 而在社區也了解到不同地區層級的薪水 總體來說 => 生存下來的診所一般不會太差，營業額百萬以上跑不掉 => 衛生所所長薪水決定於獎金（類似診...